ANFRAGE - Seniorenbetreuung Dabrowska

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Der Fragebogen - Ihr erster Schritt zu einer pflegeunterstützenden Haushaltshilfe

Der Fragebogen hilft uns, eine pflegeunterstützende Haushaltshilfe zu vermitteln, die zu ihnen passt.

Selbstverständlich werden von uns sämtliche Informationen streng vertraulich behandelt. Ihre Daten werden per sicherer SSL-Verschlüsselung an uns gesendet und sind somit zuverlässig vor Missbrauch geschützt.

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Datum

Uhrzeit

Angaben zur pflegebedürftigen Person

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Nachname

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Straße, Hausnummer

Telefonnummer

Kommunikation möglich?

Pflegegrad

beantragte Pflegegrade

Allgemeine Situation

Aufstehen / ins Bett gehen

An- und auskleiden

Gehen und stehen

Toilettengang

Nahrungsaufnahme

sonstige Krankheiten / Diagnosen

Charakter und Wesen (z.B. kooperativ, ungeduldig etc.)

beliebte Beschäftigungen und Interessen

Gewünschter Einsatzbeginn

Voraussichtliche Dauer des Einsatzes

Anforderungen an das Pflegepersonal

Geschlecht

Führerschein

Raucher/in

Deutschkenntnisse

Gewünschte Tätigkeit der Haushaltshilfe

Haushalt führen

z.B. einkaufen, kochen, Wäschepflege, saubermachen

Körperpflege

z.B. waschen, duschen, baden, Zahnpflege, kämmen, rasieren, Toilettengang

Ernährung

z.B. mundgerechtes Zubereiten der Nahrung, Aufnahme der Nahrung

Mobilität

z.B. aufstehen / zu Bett gehen, an- und auskleiden, gehen, stehen, verlassen der Wohnung

darüber hinausgehende Wünsche

Gesellschaft leisten

z.B. Karten spielen, vorlesen, spazieren gehen, begleiten

Nächtlicher Einsatz

sonstige Anforderungen

Pflegepersonal

Wohnung

Anzahl der im Haushalt des Pflegebedürftigen wohnende Personen

Haustiere vorhanden?

Wenn ja, welche?

Haustiere vorhanden?

Ist ein eigenes Zimmer für die Haushaltshilfe vorhanden?

Pflegepersonal

Wird ein ambulanter Pflegedienst in Anspruch genommen?

Wenn ja, welche Tätigkeiten übernimmt der Pflegedienst?

Soll der Pflegedienst weiterhin in Anspruch genommen werden?

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

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Der Fragebogen - Ihr erster Schritt zu einer pflegeunterstützenden Haushaltshilfe

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